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王雪峰中醫療法治療兒童腎病綜合征的體會

時間:2020-04-01 來源:遼寧中醫藥大學學報 作者:張秀英,王雪峰,單紅梅 本文字數:6750字

  摘    要: 難治性腎病(Refractory Nephritic Syndrome,RNS)是兒科較為棘手的泌尿系統疾病,王雪峰教授基于對氣與火的理解,根據內經中“少火生氣,壯火食氣”理論,對RNS的病機演變有了新的認識,提出清熱益氣養陰為治療小兒難治性腎病的基本治療大法,并逐步揭示RNS激素療法中會依次出現“壯火(壯火內熾)”、“壯火食氣”及“氣食少火(少火不足)”三個階段。其認為“壯火食氣”是激素依賴型腎病及頻復發型腎病的病機關鍵,而維持機體“少火生氣”是本病的治療重點。在臨床中要綜合分析RNS的病程及病情變化規律,運用“少火生氣”這一理念引導辨證論治、立法處方以減輕激素的副作用及防止RNS復發。

  關鍵詞: 難治性腎病; 激素依賴型腎病; 頻復發型腎病; 少火生氣; 壯火食氣;

  Abstract: Pediatric refractory nephritic syndrome(RNS)is a more difficult urinary tract disease in pediatrics,professor Wang Xuefeng based on understanding of gas and fire,according to Inner Canon of Huangdi of“strong fire consuming Qi”theory,a new understanding of pathogenesis of RNS evolution,the basic treatment of RNS by heat clearing,Qi nourishing and Yin nourishing were proposed,the three stages of“strong fire”“strong fire consuming Qi”and“Qi consuming junior fire”were revealed in the RNS hormone therapy. Professor WANG Xuefeng believes that“strong fire consuming Qi”is the key to the pathogenesis of steroid dependent nephropathy syndrome and frequently relapsing nephritic syndrome,and maintain the body's“junior fire supporting vital Qi”is the treatment of the disease.To comprehensive analysis of RNS in clinical course of the disease and illness change rule,using the“junior fire supporting vital Qi”this concept to guide treatment based on syndrome differentiation,legislative prescription in order to reduce the side effect of hormone and prevent the recurrence of RNS.

  Keyword: refractory nephritic syndrome; frequently relapsing nephritic syndrome; steroid dependent nephritic syndrome; junior fire supporting vital Qi; strong fire consuming Qi;

  腎病綜合征是兒童比較常見的腎小球疾病,可分為原發性、繼發性和先天性3種類型[1]。臨床觀察發現76%~93%的患兒在治療過程中出現復發,而其中45%~50%為頻復發型腎病或激素依賴型腎病[2,3]。目前主要以長期激素序貫治療為主,或聯合一到二種免疫抑制劑[4,5,6]。腎病患兒長期大量蛋白尿不能得到有效的控制,便會對腎臟造成極為嚴重的損害,從而加速腎小球硬化和腎間質纖維化,最終很快進入終末期腎病,加重患兒的痛苦及家庭和社會的經濟負擔。因此加強對RNS的認識及提高療效,是目前臨床亟待解決的問題。難治性腎病主要是原發型腎病綜合征中頻復發型腎病綜合征(Frequently Relapsing Nephritic Syndrome,FRNS)、激素依賴型腎病綜合征(Steroid Dependent Nephritic Syndrome,SDNS)和激素耐藥型腎病綜合征(Steroid Resistant Nephrotic Syndrome,SRNS)的總稱。中醫認為RNS病情反復日久,蛋白長期丟失,腎氣受損,腎精耗傷,陰陽俱損的病理狀態貫穿疾病的始終,成為難治、反復的根本因素[7]。近年研究表明中醫藥對RNS激素治療階段及激素減停療效明顯[8,9]。王雪峰教授基于“少火生氣,壯火食氣”理論對RNS的病機演變有了新的認識,并結合多年臨床經驗提出RNS的治療關鍵是避免壯火食氣的副作用,繼而維持少火生氣的功能以防治RNS復發。

  1、“壯火食氣,少火生氣”的科學詮釋

  1.1、“火”與“氣”的含義

  《內經·陰陽應象大論》有言:“水火者,陰陽之征兆也;陰陽者,萬物之能始也”。論火為陽,能生萬物。而歷代醫家在此基礎上對火做了更為詳盡的論述,將火概括為自然之火與人體之火,人體之火又包括少火、壯火,少火可分君火、相火,壯火可分外火、內火等[10]。

  《難經·八難》中提到:“氣者,人之根也。”氣為生人之根,氣聚則生,氣散則亡。根據氣的來源、分布部位及功能特點,可分為元氣、營氣、衛氣、宗氣等。《類經注》云:“人生元氣生于命門。命門者,精神之所舍,而為陽氣之根也。”元氣為諸氣之根,由先天之精所生,后天之精所養,發源于腎,滋養于周身。
 

王雪峰中醫療法治療兒童腎病綜合征的體會
 

  1.2、“壯火食氣,少火生氣”的理論內涵

  《內經·陰陽應象大論》云:“壯火之氣衰,少火之氣壯。壯火食氣,氣食少火。壯火散氣,少火生氣。”對于這段經文的解釋歷代醫家各抒己見。明代馬蒔《黃帝內經素問注證發微》云“氣味太厚者,火之壯也。用壯火之品,則吾人之氣不能當之而反衰矣(如烏、附之類,而吾人之氣不能勝之)。氣味之溫者,火之少也。用少火之品,則吾人之氣漸爾生旺,而益壯矣(如參、歸之類,而氣血漸旺者是也)。”馬蒔單純以藥食氣味之厚薄別于少火與壯火,認為藥食氣味純陽的壯火之品,久服或多服則耗氣;氣味溫和的少火之品,食之則壯氣。

  張介賓將少火、壯火引申為生理、病理之火。其在《類經》中又提到:“顧人生之氣,有正氣,亦有邪氣;人生之火,有少火,亦有壯火。少火生人之元氣,是火即為氣,此氣為正氣。壯火食人之元氣,是氣即為火,此氣是邪氣。”“萬物之生,皆由陽氣。但陽和之火則生物,亢烈之火反害物,故火太過則氣反衰,火和平則氣乃壯”。張介賓指出少火為正氣,生元氣養萬物,立命之本也。正如朱丹溪所言“天非此火不能生物,人非此火不能有生”。壯火為邪氣,耗元氣傷萬物。

  王雪峰教授參照上述醫家之見,結合RNS的病因病機提出少火為生理之火,能生元氣,而久服氣味厚重之藥食可助火滋長,本位生元氣之少火轉變為食人之氣的壯火,生理之火成為病理之壯火,繼而傷陰耗命門之元氣。

  2、小兒難治性腎病病機演變規律

  小兒原發性腎病的病名在古醫籍中沒有相關記載,根據其主要的臨床表現可歸屬于祖國醫學中“水腫”范疇。《景岳全書》指出:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相關之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而水反克,腎虛則水無所主而妄行。”詳盡地闡述了肺、脾、腎三臟氣化失司是水腫發病的主要內在因素[11]。

  小兒難治性腎病的病因主要為蛋白長期丟失,精微久泄,而致腎精耗傷,加之患兒病程日久,正氣愈虛,衛外不固,外邪趁虛而入,而素體腎精虧虛,致使病邪久滯體內。“邪之所湊,其氣必虛”致使病情遷延不愈,是本病難治的關鍵因素。同時,激素依賴型及頻復發型腎病的治療主要以長期大量應用激素為主,而內源性激素相當于“少火”,外源性激素相當于“壯火”[12]。激素為外源性“純陽”之品,“藥性辛、溫,歸腎經,具有補火助陽、溫補脾腎、溫脾化濕、滑利氣機”等功效[13]。應用激素這類溫陽之品,可溫煦腎中之陽氣。但是久用“重極”現象應運而生,物極必反。且小兒為稚陰稚陽之體,陽常有余,過用陽熱之品,必然會造成陽亢陰傷,陽過助火,耗氣傷陰,陰病及陽等壯火食氣的一系列臨床表現。

  3、維持機體“少火生氣”的功能貫穿始末

  激素依賴及頻復發型腎病的患兒在長期大量應用激素過程中會相繼出現“壯火內熾”“壯火食氣”及“少火不足”三個階段。王雪峰教授認為其治療的關鍵在于減輕壯火食氣的副作用以調節體內陰陽的平衡,而維持少火生氣的功能是防止激素依賴及頻復發的治療關鍵。臨床治療中要注意辨證施治,在大劑量激素誘導緩解階段以壯火內熾的臨床表現為主,治療上主要以滋陰瀉火以護少火為主;激素減量階段以壯火食氣的臨床表現為主,治療上以養陰益氣以固少火為主;小劑量激素維持階段以少火不足的臨床表現為主,治療上以益氣溫陽以生少火為主。

  3.1、滋陰瀉火以護少火

  RNS的治療初期需要大劑量的激素沖擊治療以控制尿蛋白,大劑量的激素作為“陽剛之品”[14],可出現“壯火之氣壯”,繼而導致傷耗陰液,陰不制陽,則陽熱之氣相對偏旺。小兒素體“腎常虛”,腎為水臟,喜潤而惡燥,壯火妄動,首先灼傷腎陰(陽勝則陰病),腎陰為命門之水,諸陰之本,陰液不足,不能制約壯火則水枯火炎,出現虛火內盛的陰虛火旺證。臨床主要以煩躁易怒、手足心熱,夜臥不安,食欲亢進,口干,大便干燥,小便略黃,面部痤瘡,滿月臉,舌紅,苔黃,脈弦數或細等表現為主。

  此期臨床為腎上腺皮質功能亢進的表現,其發生機制是由于激素蓄積作用而造成[15]。該階段為“壯火內熾”階段,雖未出現壯火食氣的氣虛證,但由于患兒激素依賴、頻復發的病理特點,治療上除了“揚揚止沸,不若釜底抽薪”,以瀉壯火為主,更應注意保護元氣不受耗損繼而維持少火生氣的功能。“有熱必清,除熱務盡”,治宜滋陰瀉火以護元氣生少火。

  3.2、養陰益氣以固少火

  RNS后期隨激素量的變化,外源性陽剛燥熱之品應用減少,龍雷之火燔灼腎陰的同時也耗散元氣,既“壯火之氣衰,壯火散氣”。如馬蒔在《黃帝內經素問注證發微》中提到“氣味太厚者,火之壯也。用壯火之品,則吾人之氣不能當之而反衰矣”。氣因火盛而衰,而出現火壯于內則食氣傷陰的氣陰兩虛證。臨床多以腰膝酸軟無力,神疲體倦,乏力,自汗,盜汗,平素易感,手足心熱,夜臥不安,夢語,大便干,小便黃,可伴有腿痛、頭暈,舌質淡有齒痕,脈沉細等癥狀為主。

  此期的臨床表現即激素撤減綜合征,其發病機制與長期應用激素抑制下丘腦-垂體-腎上腺內分泌軸(HPA)而導致功能紊亂有關[15]。此階段為“壯火食氣”階段,尤其是激素依賴及頻復發的患兒,此階段的治療尤為重要,外源性陽熱之品的應用減少易出現機體本身陽氣不足的表現,而長期應用外源性陽熱之品又耗氣傷陰,所以在此階段的臨床治療中配以養陰清熱益氣的中藥效果更佳。治療上應補瀉兼用,既要瀉壯火以固元氣,“人稟天地之氣生,四時之法成,氣為人根。”故治療上又要補少火以生元氣。

  3.3、益氣溫陽以生少火

  本階段主要通過小劑量激素維持以鞏固療效,防止復發。經過積極規范有效的治療,大多數RNS患兒病情基本已緩解,激素用量已接近人體的生理水平。激素一旦減少,外源陽熱之品減少,體內腎陽不足必然顯露,無火則無以鼓動陽氣,則表現為腎陽虛。臨床多以精神不振、肢涼怕冷、腰膝冷痛、小便清長、嗜睡、多夢、面色蒼白、神疲乏力、納呆、五更泄瀉,可有脫發,舌淡胖少苔、脈沉等表現為主。

  此期為腎上腺皮質功能不全的表現,發生機制為外源性激素對HPA軸長期負反饋抑制作用,導致腎上腺皮質處于長期抑制性萎縮狀態,皮質醇分泌減少甚至停止,一旦激素減少或停用極易引起腎病復發[16]。此階段為氣食少火階段,也是該病治療的關鍵。“壯水之主,以制陽光,益火之源,以消陰翳”“虛則補之”,固治療上以補少火以生元氣為主,微微生少火以生腎陽,陽氣足則可助少火生氣而固本,治宜益氣溫陽。王雪峰教授在應用溫腎陽藥物時多選用溫而不燥之品,防止大熱大燥損耗剛剛恢復的腎陰。

  4、病案舉例

  許某,男,10歲。因“反復浮腫2年余”為主訴于2016年4月來我院門診部就診。患兒自患病以來共計復發5次,每因激素減量病情即有反復,多次接受足量激素治療。就診時癥見:眼瞼浮腫、腰膝酸軟無力、乏力、自汗、盜汗、手足心熱、夜臥不安、夢語、大便略干,偶有腿痛,查體:滿月臉,舌質淡有齒痕,脈沉細。王雪峰教授根據患兒病情辨證論治,中醫診斷為水腫-氣陰兩虛證,西醫診斷為小兒難治性腎病,治以益氣養陰。處方如下:黃芪20 g,黨參10 g,焦術15 g,山藥10 g,知母10 g,五味子10 g,麥冬10 g,牛膝10 g,枸杞子10 g,生龍牡30 g,炙甘草6 g。服用半月余,復診患兒上訴癥狀皆有改善,汗可,夜眠可,大便可,仍可偶感乏力,手足欠溫,舌淡少苔,脈沉。予原方減生龍牡,加菟絲子10 g,淫羊藿10 g,肉蓯蓉10 g。服用1月后患兒停服中藥湯劑。現患兒已停服中藥湯劑半年余,隨訪未見復發。

  按語:本案例為小兒激素依賴型腎病,患兒患病多年且激素應用日久,王雪峰教授認為該患兒產生激素依賴的主要原因為激素應用日久,外源性陽剛之品久用而出現“壯火食氣”的臨床表現。所以治療本病的關鍵是養陰清熱益氣以緩“壯火之氣衰,壯火散氣”,繼而恢復“少火生氣”的功能,在診療過程中配伍黃芪、黨參、焦術、山藥益氣健脾資元氣,以補耗散之氣。知母、麥冬、五味子養陰斂陰以清熱,牛膝、枸杞子以補腎壯筋骨,生龍牡以安神。諸藥合用養陰清熱以消壯火,益氣健脾補腎以生少火。二診時王雪峰教授考慮患兒處于撤減激素階段,且有陽虛表現,于原方基礎上加用菟絲子、淫羊藿、肉蓯蓉溫補腎陽之藥,腎陽為諸陽之本,陽氣足則少火生氣功能得以恢復,則RNS不復發。所謂“正氣存內,邪不可干”。

  5、討論

  RNS是臨床上原發型腎病綜合征(PNS)中頻復發型(FRNS)、激素依賴型(SDNS)和激素耐藥型(SRNS)腎病綜合征的總稱[17]。而激素依賴及頻復發型腎病因其對激素依賴及反復的特點,導致患兒長期不規范應用激素治療,但是長期大量應用激素會導致Cushing綜合征、抑制兒童生長發育、誘發或加重感染、引起骨質疏松等不良反應[18,19]。激素依賴型及頻復發型腎病的治療主要以長期大量應用激素為主,而內源性激素相當于“少火”,外源性激素相當于“壯火”[12]。激素為外源性“純陽”之品,具有補火助陽、溫補脾腎等功效。腎病患兒的常規激素治療相當于補充外源性的少火,從而發揮了陽氣的功能“陽氣者,精者養神,柔則養筋。”

  小兒的生理特點為“純陽之體”“陽常有余,陰常不足”“肝常有余,腎常虛”,如果長期大量應用激素勢必導致陽亢于內,而出現以急躁易怒、口干、脈弦等心肝火旺為主的臨床表現。治療應以清熱瀉壯火,顧元氣生少火為主。壯火清、少火生則陽乃平。而在激素減量過程中由于外源性激素的應用逐漸減少,則患兒久病機體元陽不足的癥狀開始顯現,既而相繼出現“壯火食氣”及“氣食少火”的臨床特征。久服易出現壯火食氣而傷及腎之陰陽,繼而導致正常少火生氣功能受限。“火與元氣不兩立,一勝則一負”,激素久用腎陰被灼,陽盛于內而氣耗于外,陽盛則陰病,陰病及陽,腎陽漸損于后,相繼而出現氣陰兩虛、腎陽不足證。治療上應以補益腎之陰陽兼以補氣為主,從而達到顧護機體少火生氣的功能。

  王雪峰教授認為RNS,尤其是激素依賴及頻復發型腎病治療關鍵是減輕壯火食氣的副作用,維持少火生氣的生理功能,腎為水火之臟,為五臟陰陽的根本,所以用藥的關鍵就在于平衡腎陰腎陽,“謹守陰陽,以平為期”“陰平陽秘,精神乃治”。只有陰陽得以平衡,“少火生氣”功能才能得以保障,RNS才能從根本上治愈。

  參考文獻

  [1] 中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南(一):激素敏感、復發/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)[J].中華兒科雜志,2009,47(3):167-170.
  [2] KOSKIMIES O,VILSKA J,RAPOLA J,et al.Long-term outcome of primary nephrotic syndrome[J].Arch Dis Child,1982,57(7):544-548.
  [3] TARSHISH P,TOBIN JN,BERNSTEIN J,et al.Prognostic significance ofthe early course of minimal change nephrotic syndrome:report of the International Study of Kidney Disease in Children[J].J Am Soc Nephrol,1997,8(5):769-776
  [4] TARSHISH P,TOBIN JN,BERNSTEIN J,et al.Prognostic significance ofthe early course of minimal change nephrotic syndrome:report of the International Study of Kidney Disease in Children[J].J Am Soc Nephrol,1997,8(5):769-776.
  [5] LOMBEL RM,GIPSON D,SAND HODSON EM.Treatment ofsteroid-sensitive nephrotic syndrome:new guidelines from KDIGO[J].Pediatr Nephrol,2013,28(3):415-426.
  [6] 夏正坤,金玉,鹿玲,等.兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)解讀(三):激素耐藥型腎病綜合征診治[J].中華兒科雜志,2010,48(1):76-78.
  [7]柴茂山.小兒難治性腎病中醫三步治療法[J].中國中醫基礎醫學雜志,1999,5(10):44-45.
  [8]戴恩來,孫紅旭,李建省.劉寶厚教授治療難治性腎病綜合征的用藥經驗[J].中國中西醫結合腎病雜志,2006,7(2):67-68.
  [9]聶莉芳.難治性腎病綜合征的中醫辨治經驗[J].中醫雜志,2005,16(1):61-62.
  [10]嚴紅梅,張赤志.中醫論“火”[J].光明中醫,2007,22(6):7-9.
  [11]余斐,孫偉.孫偉教授治療難治性腎病綜合征的臨床經驗[J].中國中西醫結合腎病雜志,2014,15(12):1039-1042.
  [12]任玉嬌,張偉.從補腎益氣論防治糖皮質激素的不良反應[J].中醫雜志,2016,57(15):1345-1347.
  [13]甘寧峰,黃貴華.中醫對糖皮質激素類藥物的認識[J].廣西中醫藥,2008,31(2):40-41.
  [14]葉任高.腎病綜合征的中西醫結合治療[J].江蘇中醫,1999,20(11):3-4.
  [15]潘曌曌,史正剛.醫源性皮質醇增多癥研究述略[J].中醫藥學刊,2004,22(4):643-658.
  [16]劉曉鷹,倪珠英,龔紅衛.小兒腎病綜合征中醫分段治療法[J].湖北中醫學院學報,2003,5(2):31-32.
  [17]中華醫學會兒科學分會腎臟病學組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志,2001,39(12):746-749.
  [18]李永清.糖皮質激素的藥理作用及不良反應[J].北方藥學,2013,10(11):32-33.
  [19]王學葉.糖皮質激素的不良反應[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,7(10):133-134.

    張秀英,王雪峰,單紅梅,王美嬌.王雪峰教授治療兒童難治性腎病經驗探析[J/OL].遼寧中醫藥大學學報:1-4[2020-04-01].http://kns.cnki.net/kcms/detail/21.1543.R.20200324.1407.070.html.
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